Załącznik Nr 2

............................., dn. ...................
.......................................................
(pieczęć adresowa/ nazwa osoby prowadzącej)

Sprawozdanie finansowo – opisowe z otrzymanej dotacji

...................................................................................... jako osoba prowadząca .......................................
(nazwa osoby prowadzącej)
................................................................................ wpisanej do ewidencji szkół i placówek                   
(nazwa szkoły/ placówki)
niepublicznych prowadzonej przez Starostę Wołomińskiego zgodnie z zaświadczeniem Nr ......... z dnia ............................. r., działając na podstawie art. 90 ust. 4 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (tj. Dz. U. z 1996 r. Nr 67, poz. 329 ze zm.) oraz uchwały Rady Powiatu Wołomińskiego Nr ............. z dnia .................................. r.
przedkładam sprawozdanie finansowo – opisowe z otrzymanej dotacji za 
........................... *
Zgodnie z uchwałą Rady Powiatu Wołomińskiego Nr ........... z dnia ................ r. wysokość udzielonej dotacji na rok ............ wynosi ........................ zł. (słownie: ..................................................), co stanowi .............**% rzeczywistych kosztów prowadzenia .....................................w okresie sprawozdawczym.
   				  (szkoły/ placówki)
Udzielona dotacja została wykorzystana na:

lp.	wyszczególnienie	plan	wykonanie	
			ogółem	w tym ze środków Powiatu	
1.		2.		3.		4.		5.		
I.	Liczba uczest.				
II.	Czas trwania zadania.				
DANE FINANSOWE W ZŁOTYCH	
III.	Razem koszty w tym:				
1.	Wyn. osobowe (brutto)				
2.	Wyn. bezosob.				
3.	Pochodne od wynagr.				
4.	Inne k. bezp.				
	a)				
	b)				
	c)				
	d)				
IV.	Dotacja Powiatu				

............................................						   .............................................
   podpis i pieczęć imienna					           podpisy i pieczątki imienne osób 
 osoby odpowiedzialnej za sprawy finansowe			                       upoważnionych 

Aktualny stan środków na wyodrębnionym rachunku bankowym wynosi .......................... zł. (słownie: .........................................................................................................), co stanowi ...............**% przyznanej dotacji.

...........................................
(podpis i pieczęć osoby upoważnionej) 

* wpisać właściwy okres (I półrocze ........... roku/ rok .......)
** wpisać proporcjonalnie